お名前（例：安心太郎）
ふりがな（例：あんしんたろう）
電話番号（例：090-XXXX-XXXX）
メールアドレス（例：kaigo@webcrew.co.jp）
老人ホームをお探しの地域（例：東京都世田谷区）
入居希望時期 できるだけ早く ３ヶ月以内 ６ヶ月以内 １年以内 １年以上先 未定
あなたとの関係 義親 実親 祖父母 配偶者 兄弟・姉妹 その他親族 ご本人 介護・医療関係者 その他
ご入居予定の方の性別 男性 女性
ご入居予定の方の年齢（例：90）
介護度 自立 要支援１ 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 申請中 未認定
認知症の有無 あり なし
お申込みのきっかけ（例：母親が実家で１人暮らし、そろそろ心配になってきた）
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